献安堂诊疗单

      献安堂诊疗单,本诊疗单共列出65项,其中打红色*号的都是必填项。诊疗单提交后,请与qq765609205(专家助理)联系,预约登记姓名+电话,将会得到专家的详细解答,及其给予相关详细的调治细节和饮食注意的指导。诊疗单后台只有专家看到,隐私资料绝对保密,请认真详细填写提交!(注: * 号为必填项)

1、姓名 *  
2、性别   女    *  
3、年龄 *  
4、身高 *  
5、体重 *  (公斤)
6、婚育已婚    未婚    *  
7、职业 *  老年人请填写从事最久的职业
8、住址 *  
9、联系电话 *  
10、QQ *  
11、何病 
12、发病经过 
13、自觉症状 
14、治疗经过 
15、有何病史 
16、有何异于常人的生活习惯 
17、精神状况精神良好    善叹气    闷闷不乐    少言寡语    
18、以前可能致病的居住环境潮湿    热    冷    长期空调    有气味    一般    
19、头部头痛    头晕    头眩晕    头汗    头痒    
20、鼻鼻痒    鼻塞    流鼻水    鼻干涩    
21、眼睛干涩    流泪    视物模糊    眼睛痛    眼红    
22、耳朵耳鸣    耳聋    耳痛    耳流脓    
23、面色暗黄    红润    苍白    泛青    
24、头发   黑    花白    油腻    
25、咽喉干涩    肿痛    咽痒    声音嘶哑    
26、口口干    口苦    口甜    口腻    
27、口气口臭    口酸    口溃疡    
28、牙齿冷痛    热痛    牙齿松动    牙齿蛀虫    
29、牙根   肿    热    痛    
30、心心慌    心跳    心急    心无力    
31、小腹坠胀    下垂    疼痛    
32、外阴潮湿    湿痒    疼痛    红肿    
33、肛门坠胀    痒痛    红肿    痔疮    
34、脚心   痒    多汗    冰凉    
35、手心   痒    多汗    冰凉    
36、指甲   白    黑点    紫    粗超    软    硬    
37、舌色舌尖红    白    黄    
38、舌苔苔多    苔少    无苔    
39、舌感   麻    
40、小便颜色   微黄    清    白    
41、大便干结    硬    烂    软    
42、心脏心慌心悸    胸闷心痛    心跳加快    心率过缓    
43、肺脏咳嗽    有痰    无痰    干咳    
44、痰痰稠    痰稀    痰恶臭    痰清    
45、脾浑身困重无力    容易疲劳    没有食欲    口喝不想喝水    
46、湿气大便干结    大便粘腻    便秘    2天一次大便    
47、寒湿舌胖大    有齿印    苔白    苔厚    苔腻    
48、湿热口干口渴    舌胖大    苔厚    苔黄腻    
49、胃胃病史    偶尔胃不舒服    胃隐痛    胃泛酸    
50、胃口吃很少    胃很胀气    不想吃    吃东西不按时    
51、肝乙肝病史    没有乙肝    肝气不舒    肝有隐痛    
52、胆胆囊炎    胆结石    胆绞痛    右背部肩胛缝痛    
53、肾肾炎    肾结石    腰痛    腰椎间盘突出    
54、腰部腰很累    腰隐痛    腰胀    腰部外伤过    
55、膀胱尿急    尿痛    尿短赤    尿涩    膀胱结石    输尿管结石    
56、大肠小肠肚脐周围有痛    阑尾炎病史    左侧腹部有硬结    有肠炎病史    
57、女性必填月经不调    月经推迟    月经提前    闭经    经色鲜红    经色暗    有血块    经少    经多    
58、女性私密子宫肌瘤    多囊卵巢综合征    输卵管堵塞    不孕    
59、男性必填阳痿    早泄    性冷淡    性旺盛    
60、是否服用其他药物阿胶    冬虫夏草    燕窝    雪蛤    其它滋补    
61、运动方式走路    打羽毛球    跑步    骑自行车    其它    很少运动    总是开车    
62、食物属性食物寒热温凉    懂得    知道一些    完全不知    
63、既往调治三甲医院    小医院    私人诊所    自己调理    
64、慢性病配合配合3个月    配合2个月    配合1个月    配合15天    
65、养生调理配合听取医生建议    每天坚持    不能坚持    配合时间半年    其它    
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